증상 및 행동 평가 척도 선별심사가 2026년에도 유지된다는 소식에 원무팀 표정이 굳었습니다. 지난달 우리 의원에서도 비슷한 일이 있었습니다. ADHD 초진 청소년에게 자가보고 척도 5종과 임상가 평가 4종을 한꺼번에 넣었다가, 간호사가 퇴근 전에 “원장님, 이거 12종 넘는 거 아닌가요?”라고 물은 겁니다. 척도는 많이 찍을수록 꼼꼼한 검사가 아니라, 기준에서 한 종이라도 벗어나면 그 초과분이 그대로 삭감 사유가 되는 항목입니다. 2025년 7월 급여기준이 개정되고 심사지침이 신설된 지 이제 1년, 하반기로 갈수록 청구 패턴이 쌓여 집중심사 돋보기가 더 정밀해지는 구간입니다.
1. 증상 및 행동 평가 척도(너701가~바, FY751~FY756, Level Ⅰ~Ⅵ)는 2025년 7월 급여기준 개정·심사지침 신설 이후 2025년에 이어 2026년 선별집중심사 유지 항목이며, 심평원은 기준 부합 여부의 지속 모니터링이 필요하다고 명시했습니다.
2. 급여 한도는 최초 진단 시 12종 이내 1회, 경과관찰 시 6종 이내이며, 간격은 최초 평가 후 6개월까지는 2주, 이후에는 3개월입니다. 신규 증상이나 신규 질환이 의심되면 사례별로 추가 산정이 가능합니다.
3. 동일 평가영역에서 자가보고와 임상가 평가를 함께 하면 각각 1종씩 인정되지만, 자가 2종 이상 또는 임상가 2종 이상은 각 1종만 인정됩니다. Level Ⅱ K-ASRS와 Level Ⅲ K-AARS는 18세 이하에서 인정되지 않고, 자폐 영역(CARS, ADOS·ADI 등)은 병용 예외가 있습니다.
왜 2026년에도 집중심사인가
심평원이 밝힌 유지 사유는 명확합니다. 2025년 7월 급여기준 개정과 심사지침 신설 이후 기준 부합 여부를 지속적으로 모니터링할 필요가 있다는 것입니다. 바꿔 말하면, 개정 첫해인 2025년 하반기부터 쌓이기 시작한 청구 데이터가 2026년 하반기에 본격적으로 분석된다는 뜻입니다. 종수 초과, 간격 미준수, 연령 제한 착오 같은 패턴이 데이터에 찍히는 시점이 바로 지금입니다.
범위도 넓습니다. 대상은 의원 외래·입원 전체 진료분야 명세서입니다. 정신건강의학과만 보는 것이 아니라, 일차의료에서 ADHD·우울·불안 척도를 병행 청구하는 가정의학과·소아청소년과·내과 명세서도 그대로 노출됩니다. 우리 과는 해당 없다고 넘기기 어려운 항목이라는 점을 먼저 인식하시기 바랍니다.
최초 12종, 경과 6종, 간격 타임라인
고시 제2025-113호(2025년 7월 1일 시행)의 너701 급여기준 골자는 이렇습니다. 정형화된 평가 도구를 실시하고 그 결과와 판독소견을 기록하면 급여가 인정됩니다. 종수는 최초 진단 시 12종 이내로 1회, 경과관찰 시에는 6종 이내입니다. 간격은 최초 평가 후 6개월까지는 2주 간격, 그 이후에는 3개월 간격입니다. 다만 신규 증상이 나타나거나 신규 질환이 의심되는 경우에는 사례별로 추가 산정이 가능합니다.
| 구분 | 최대 종수 | 간격 규칙 |
|---|---|---|
| 최초 진단 평가 | 12종 이내, 1회 | 초진 시점 1회 |
| 경과관찰, 최초 평가 후 6개월까지 | 6종 이내 | 2주 간격 |
| 경과관찰, 최초 평가 후 6개월 이후 | 6종 이내 | 3개월 간격 |
| 신규 증상·신규 질환 의심 | 사례별 추가 | 간격과 무관하게 사유 기록 필수 |
숫자로 감을 잡아 보겠습니다. 초진에 자가보고 8종과 임상가 평가 6종, 합계 14종을 청구했다면 12종을 넘긴 2종은 조정 대상이 됩니다. 경과관찰에서 직전 평가일로부터 10일 만에 다시 시행했다면, 2주 간격에 미달하므로 신규 증상이나 신규 질환 의심 사유가 차트에 없는 한 인정되기 어렵습니다. 하루 이틀 차이, 한두 종 차이가 삭감을 가르는 항목입니다.
동일 평가영역 자가·임상가 규칙과 자폐 예외
자가보고와 임상가 평가, 각각 1종씩만
동일한 평가영역에서 자가보고 척도와 임상가 평가를 동시에 시행하면 각각 인정됩니다. 그러나 같은 영역에서 자가보고를 2종 이상 시행하거나 임상가 평가를 2종 이상 시행하면 각각 1종만 인정됩니다. 초진에 척도 몇 개까지 넣어도 되냐는 질문의 절반은 이 규칙에서 답이 나옵니다. 종수 한도 12종 안에 들어오더라도, 동일 영역에서 자가 2종을 넣으면 그중 1종은 산정되지 않습니다.
자폐 영역은 병용 예외
공고 제2025-164호(2025년 8월 1일)에서 동일평가영역 병용의 예외가 열린 영역이 있습니다. 자폐 영역입니다. Level Ⅲ의 CARS, Level Ⅵ의 ADOS·ADI 등은 병용이 예외적으로 인정되는 구조입니다. 자폐 스펙트럼 평가를 위해 여러 도구를 조합해서 쓰는 흐름을 규제 표에서 그대로 잘라내지 않도록 별도로 정리된 것이니, 소아청소년 진료에서 이 예외를 모르고 종수를 줄이거나, 반대로 예외를 다른 영역에 확대 적용하는 실수 둘 다 피하시기 바랍니다.
연령 제한 코드, 18세 이하 K-ASRS 주의
연령 제한은 코드 단위로 걸려 있습니다. Level Ⅱ의 K-ASRS와 Level Ⅲ의 K-AARS는 18세 이하에서 인정되지 않습니다. 고등학생 ADHD 평가에 ASRS를 쓰는 것은 임상적으로 익숙한 흐름이지만, 급여 산정으로 넘기는 순간 연령 제한에 걸립니다. 학생이라고 다 되는 것도 아니고, 같은 ADHD 영역이라도 도구별로 연령 규정이 다르다는 점을 청구 단계에서 한 번 더 확인해야 합니다.
Level Ⅵ를 의원에서 산정하는 경우도 마찬가지입니다. 어떤 도구를 썼는지, 해당 도구의 코드가 Level Ⅵ FY756에 해당하는지, 판독소견이 그 수준에 맞게 기록됐는지를 함께 봐야 합니다. 상위 레벨 코드는 그만큼 기록의 근거를 더 무겁게 요구한다고 이해하시면 됩니다.
청구 전 차트 필수 기재 5줄
급여 인정의 출발점은 정형화 도구 실시와 결과·판독소견 기록입니다. 반대로 말하면, 판독소견이 빠진 청구는 종수와 간격을 지켜도 방어가 안 됩니다. 제가 우리 의원 청구 전 점검에 쓰는 기재 항목을 그대로 정리했습니다.
- ☑ 최초 진단 평가인지 경과관찰인지 구분하고, 종수가 각각 12종·6종 이내인가
- ☑ 직전 평가일로부터 간격(6개월까지 2주, 이후 3개월)을 지켰는가
- ☑ 동일 평가영역에서 자가보고 2종 이상 또는 임상가 2종 이상이 섞이지 않았는가
- ☑ 18세 이하 환자에 Level Ⅱ K-ASRS, Level Ⅲ K-AARS가 포함되지 않았는가
- ☑ 정형화 도구의 결과와 판독소견이 차트에 기록되어 있는가
- ☑ 간격 미달 또는 종수 초과 시행이라면 신규 증상·신규 질환 의심 사유가 기재되어 있는가
닥터노트 청구 리스크 방어 가이드
증상 및 행동 평가 척도처럼 종수·간격·연령 제한이 얽힌 항목은 차트 한 줄이 삭감을 가릅니다. 의사가 직접 정리한 청구 실무 치트키에서 선별심사 대응 기록 기준과 판독소견 작성 요령을 함께 확인해 보세요.
자주 묻는 질문
초진에 척도를 12종 넘게 넣으면 어떻게 되나요
최초 진단 평가는 12종 이내 1회가 급여 기준입니다. 12종을 초과한 부분은 인정되지 않으며, 집중심사 대상 기간에는 초과분이 조정될 수 있습니다. 초진 차트에서는 12종 안에서 평가영역이 겹치지 않게 조합하는 것이 안전합니다.
경과관찰 2주가 안 지났는데 다시 시행하면 삭감되나요
최초 평가 후 6개월까지는 2주 간격, 이후에는 3개월 간격이 기준입니다. 간격 미달 시행은 신규 증상이 나타났거나 신규 질환이 의심되는 경우에 사례별로 추가 인정될 수 있으므로, 그 사유를 차트에 구체적으로 기록해 두어야 합니다. 사유 기록이 없으면 인정되기 어렵습니다.
신규 증상 추가 산정은 어떻게 입증하나요
차트에 어떤 신규 증상이 언제 어떻게 나타났는지, 왜 추가 평가가 필요했는지를 기록하는 것이 핵심입니다. 신규 질환이 의심되는 경우에도 마찬가지입니다. 말로 설명 가능한 사유라도 기록으로 남지 않으면 심사 단계에서는 존재하지 않는 것과 같습니다.
고등학생에게 ASRS를 쓰면 급여가 되나요
안 됩니다. Level Ⅱ의 K-ASRS와 Level Ⅲ의 K-AARS는 18세 이하에서 인정되지 않습니다. 18세 이하 환자의 ADHD 평가는 연령 제한이 없는 다른 도구로 구성하고, 청구 전에 환자 나이와 도구별 연령 규정을 함께 확인하시기 바랍니다.
판독소견을 빼고 청구하면 어떻게 되나요
너701 급여기준은 정형화된 평가 도구를 실시하고 그 결과와 판독소견을 기록하는 것을 전제로 합니다. 판독소견이 없는 청구는 종수·간격·연령을 모두 지켰더라도 기준 미충족으로 볼 수 있으므로, 시행 즉시 결과와 소견을 차트에 남기는 것을 기본값으로 맞춰 두시기 바랍니다.
이 글은 증상 및 행동 평가 척도 급여기준에 대한 일반적인 정보이며, 개별 사례의 산정 인정 여부는 심사 기준과 차트 기록에 따라 달라집니다. 세부 기준은 고시 제2025-113호 너701 급여기준 정리 자료와 심평원 2026년 선별집중심사 보도자료, 의협신문 관련 기사를 함께 확인하시기 바랍니다.
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